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Los contratos de medicina prepaga son de los llamados contratos
por adhesión, es decir aquellos en los cuales las cláusulas
son redactadas unilateralmente por el prestador del servicio. Por
esa característica es probable que los mismos contengan cláusulas
que favorezcan indebidamente al proveedor. Son las denominadas cláusulas
abusivas.
De acuerdo al artículo 37 de la Ley de Defensa del Consumidor,
se consideran cláusulas abusivas:
- Las que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad
por daños.
- Las que importen renuncia o restricción de los derechos
del consumidor o amplíen los derechos de la otra parte.
- Las que contengan cualquier precepto que imponga la inversión
de la carga de la prueba al consumidor.
Así también, según el Decreto reglamentario
N° 1798/94 se consideran cláusulas las que afecten
inequitativamente al consumidor o usuario en el cotejo entre los
derechos y obligaciones de ambas partes.
Entre las principales cláusulas que pueden considerarse
abusivas en contratos de medicina prepaga se cuentan:
Exclusión en el tratamiento
de afecciones crónicas o congénitas:
La cláusula no enumera expresamente determinadas
afecciones cuyo tratamiento se excluye. Aun en el caso en que
fueran enumeradas, la exclusión en cuanto a su atención
podría entrar en colisión con las obligaciones de
la Res. 247/96 – Plan Médico Obligatorio, o resultar
abusiva por desnaturalizar el servicio de salud ofrecido.
Periodos de carencia para la prestación
de servicios: Considerando que la Res. PMO establece las
carencias, es decir los períodos mínimos de espera
para la prestación de determinados servicios, que se pueden
disponer en la prestación de servicios médicos,
la fijación de otros períodos implicaría
la ampliación de derechos a favor del prestador, además
de la colisión con la normativa vigente.
Cesión de los derechos por
parte del afiliado, en caso de atención de daños
provenientes de accidentes de tránsito:
Resultaría abusiva porque el afiliado cede el total
de derechos de reclamo, y no hasta la cubrir el monto de los gastos
efectivamente cubiertos por la prestadora.
Cuota adicional al cumplir mas de 65
o 70 años:
En principio, el no informar en el momento de la contratación
el incremento futuro de la cuota resultaría una forma de
eludir un elemento que es esencial para la existencia del contrato
como lo es la determinación del precio. Por otra parte
debe considerarse que, a partir de determinada edad, la mayoría
de las empresas que brindan este servicio rechazan la solicitud
de ingreso del afiliado, razón por la cual un aumento excesivo
o desconocido por el particular al momento de la edad referida
podría resultar una exclusión abusiva.
Falta de firma del usuario en los contratos:
Al no requerir la firma del afiliado para su concreción,
la empresa podría estar incumpliendo el deber de información
en forma veraz, eficaz y adecuada, conforme al art. 4º de
la ley 24.240.
Conformidad:
"El solicitante declara que ha leído el Reglamento
con atención, entendiendo y aceptando todos sus términos
y que a su entender es verídico preciso y completo".
En este sentido consideramos que la cláusula en análisis
podría resultar abusiva, en tanto hace aparecer al usuario
reconociendo determinados hechos imposibles de comprobar con la
sola lectura de un reglamento (la veracidad, precisión
y lo completo del mismo), y que en el futuro podría restringir
la defensa de su derecho en un eventual conflicto.
Limitaciones a la responsabilidad de
la prestadora:
"Dado que la prestadora brinda su servicio a través
de terceros profesionales o entidades, ésta no se responsabiliza
por los daños que el accionar de dichos profesionales o
entidades pudieran producir en los asociados". En los planes
cerrados, resultaría abusiva a tenor de lo estipulado en
el art. 37, inc. a), de la ley 24240, en cuanto la prestadora
pretende eximirse de responsabilidad por un servicio en el cual
ella elige los profesionales o entidades adheridas y por lo tanto
debe responsabilizarse.
Modificación unilateral de los
servicios:
Resultaría abusiva en cuanto la modificación de
las condiciones contractuales sin derecho a resarcimiento implicaría
otorgar una irritante ampliación de los derechos de la
prestadora en desmedro de los afiliados. No remedia tal situación
el derecho a renunciar que se le otorga, puesto que el mismo implica
la pérdida de antigüedad y eventuales perjuicios para
el ingreso a otra prestadora.
Rescisión sin expresión
de causa:
En cuanto autoriza a las partes a rescindir el contrato, en cualquier
momento y sin expresión de causa. Resultaría abusiva
dado que no es posible poner en un plano de igualdad al adherente
y a la empresa respecto de las consecuencias de la ruptura contractual;
a la prestadora esta situación podría significarle
sólo la pérdida de uno de sus cientos o miles de
afiliados, en cambio, para el afiliado, podría implicar
la pérdida de cobertura en un momento de extrema necesidad,
la imposibilidad de acceder a otra cobertura por mayoría
de edad, enfermedad, embarazo, etc., o, en el mejor de los casos,
la pérdida de la antigüedad obtenida.
Además se aclara que la Secretaría
de Defensa de la Competencia y del Consumidor no aprueba contratos
de adhesión, sino que tiene atribuciones para vigilar que
los mismos no contengan cláusulas abusivas, conforme los
criterios previstos en el artículo 37 de la Ley N°
24.240 de la que es autoridad de aplicación.
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