Medicina Prepaga 
 
Defensa y Orientación del Consumidor
Medicina Prepaga


Los contratos de medicina prepaga son de los llamados contratos por adhesión, es decir aquellos en los cuales las cláusulas son redactadas unilateralmente por el prestador del servicio. Por esa característica es probable que los mismos contengan cláusulas que favorezcan indebidamente al proveedor. Son las denominadas cláusulas abusivas.

De acuerdo al artículo 37 de la Ley de Defensa del Consumidor, se consideran cláusulas abusivas:

    1. Las que desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daños.

    2. Las que importen renuncia o restricción de los derechos del consumidor o amplíen los derechos de la otra parte.

    3. Las que contengan cualquier precepto que imponga la inversión de la carga de la prueba al consumidor.

Así también, según el Decreto reglamentario N° 1798/94 se consideran cláusulas las que afecten inequitativamente al consumidor o usuario en el cotejo entre los derechos y obligaciones de ambas partes.

Entre las principales cláusulas que pueden considerarse abusivas en contratos de medicina prepaga se cuentan:

Exclusión en el tratamiento de afecciones crónicas o congénitas:
La cláusula no enumera expresamente determinadas afecciones cuyo tratamiento se excluye. Aun en el caso en que fueran enumeradas, la exclusión en cuanto a su atención podría entrar en colisión con las obligaciones de la Res. 247/96 – Plan Médico Obligatorio, o resultar abusiva por desnaturalizar el servicio de salud ofrecido.

Periodos de carencia para la prestación de servicios: Considerando que la Res. PMO establece las carencias, es decir los períodos mínimos de espera para la prestación de determinados servicios, que se pueden disponer en la prestación de servicios médicos, la fijación de otros períodos implicaría la ampliación de derechos a favor del prestador, además de la colisión con la normativa vigente.

Cesión de los derechos por parte del afiliado, en caso de atención de daños provenientes de accidentes de tránsito:
Resultaría abusiva porque el afiliado cede el total de derechos de reclamo, y no hasta la cubrir el monto de los gastos efectivamente cubiertos por la prestadora.

Cuota adicional al cumplir mas de 65 o 70 años:
En principio, el no informar en el momento de la contratación el incremento futuro de la cuota resultaría una forma de eludir un elemento que es esencial para la existencia del contrato como lo es la determinación del precio. Por otra parte debe considerarse que, a partir de determinada edad, la mayoría de las empresas que brindan este servicio rechazan la solicitud de ingreso del afiliado, razón por la cual un aumento excesivo o desconocido por el particular al momento de la edad referida podría resultar una exclusión abusiva.

Falta de firma del usuario en los contratos:
Al no requerir la firma del afiliado para su concreción, la empresa podría estar incumpliendo el deber de información en forma veraz, eficaz y adecuada, conforme al art. 4º de la ley 24.240.

Conformidad:
"El solicitante declara que ha leído el Reglamento con atención, entendiendo y aceptando todos sus términos y que a su entender es verídico preciso y completo". En este sentido consideramos que la cláusula en análisis podría resultar abusiva, en tanto hace aparecer al usuario reconociendo determinados hechos imposibles de comprobar con la sola lectura de un reglamento (la veracidad, precisión y lo completo del mismo), y que en el futuro podría restringir la defensa de su derecho en un eventual conflicto.

Limitaciones a la responsabilidad de la prestadora:
"Dado que la prestadora brinda su servicio a través de terceros profesionales o entidades, ésta no se responsabiliza por los daños que el accionar de dichos profesionales o entidades pudieran producir en los asociados". En los planes cerrados, resultaría abusiva a tenor de lo estipulado en el art. 37, inc. a), de la ley 24240, en cuanto la prestadora pretende eximirse de responsabilidad por un servicio en el cual ella elige los profesionales o entidades adheridas y por lo tanto debe responsabilizarse.

Modificación unilateral de los servicios:
Resultaría abusiva en cuanto la modificación de las condiciones contractuales sin derecho a resarcimiento implicaría otorgar una irritante ampliación de los derechos de la prestadora en desmedro de los afiliados. No remedia tal situación el derecho a renunciar que se le otorga, puesto que el mismo implica la pérdida de antigüedad y eventuales perjuicios para el ingreso a otra prestadora.

Rescisión sin expresión de causa:
En cuanto autoriza a las partes a rescindir el contrato, en cualquier momento y sin expresión de causa. Resultaría abusiva dado que no es posible poner en un plano de igualdad al adherente y a la empresa respecto de las consecuencias de la ruptura contractual; a la prestadora esta situación podría significarle sólo la pérdida de uno de sus cientos o miles de afiliados, en cambio, para el afiliado, podría implicar la pérdida de cobertura en un momento de extrema necesidad, la imposibilidad de acceder a otra cobertura por mayoría de edad, enfermedad, embarazo, etc., o, en el mejor de los casos, la pérdida de la antigüedad obtenida.

Además se aclara que la Secretaría de Defensa de la Competencia y del Consumidor no aprueba contratos de adhesión, sino que tiene atribuciones para vigilar que los mismos no contengan cláusulas abusivas, conforme los criterios previstos en el artículo 37 de la Ley N° 24.240 de la que es autoridad de aplicación.

Fuente: Ministerio de Economía de la Nación
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